生命激素 “醛固酮”，少不得，更多不起
撰稿：周医生 张博士
醛固酮，人体内调节水盐代谢和血压平衡的重要激素。少了，难以维持正常的体液和血压；多了，你的血压会增高，血管会硬化，大脑易中风，心肾会衰竭。生命所系醛固酮背后的故事。。。
醛固酮主要在肾上腺皮质球状带合成，原料为胆固醇，经胆固醇侧链裂解酶CYP11A1、醛固酮合成酶CYP11B2催化等酶促反应合成为醛固酮。肾上腺外的其它组织如心肌细胞、脂肪细胞、血管内皮细胞和神经细胞也能产生少量醛固酮。
脱氧皮质酮
皮质酮
胆固醇
孕烯醇酮
醛固酮
孕酮
CYP21A
3β-HSD
醛固酮是具有双重身份的盐皮质激素，既能发挥重要的生理功能，又能产生有害的病理作用。
醛固酮的生理作用
醛固酮通过血液循环进入肾脏，与肾小管远曲小管和集合管的上皮细胞胞浆内盐皮质激素受体（MR）结合，形成激素-受体复合体，后者通过核膜，与核中DNA特异性结合位点相互作用，调节特异性mRNA转录，合成多种醛固酮诱导蛋白，使管腔膜对Na+的通透性增大，线粒体内ATP合成和管周膜上钠泵的活动性增加，导致对Na+和水的重吸收增强，K+的排出量增加。醛固酮也可作用于汗腺、唾液腺导管及胃肠上皮细胞，发挥保钠排钾作用。此外，醛固酮还可增强血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。
醛固酮的病理危害
高血压
醛固酮增加，结合MR导致其过度激活，作用于中枢神经系统，引起交感驱动增强，压力反射功能受损；作用于肾脏，引起水钠潴留，血容量升高；作用于血管，引起内皮功能失调，血管收缩和血管重塑。以上综合作用导致血压升高。醛固酮受体拮抗剂（MRA）已被临床实践证明可有效降压，尤其是对于其它降压药难以控制的高血压。
靶器官损害
醛固酮增多，过度激活MR，损伤靶器官，包括大脑、心脏、血管系统、肾脏、呼吸系统和脂肪组织。它增加了中风、左心室肥厚、冠状动脉疾病、心衰、心律失常、肾功能衰竭、血管硬化、内皮功能障碍、糖脂代谢紊乱、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停等的发生率。醛固酮持续增高可引起水钠潴留、血压升高，有时会导致低血钾和碱中毒，醛固酮持续升高会导致心脏、血管、肾脏的结构和功能改变。醛固酮对靶器官的损害可以独立于其升高血压的作用。拮抗醛固酮受体、抑制醛固酮过量成为治疗高血压、心衰、肾病的重要手段。
TIA：短暂性脑缺血发作；CIMT：颈动脉内膜中膜厚度；PWV：脉搏波传导速度；OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停；LVH：左室肥厚；CAD：冠状动脉疾病；MI：心肌梗死；
如何防治醛固酮增多症
我们既已知晓醛固酮过量的危害，还应该懂得如何防治增多产生的疾病，有备无患。
—加强醛固酮筛查，有利于高血压的精准施治，减少MACE发生率
根据美国醛固酮增多症防治指南及中国专家共识，下列人群需要开展醛固酮筛查：
- 持续性高血压者（>150/100 mmHg）；
- 使用3种常规降压药（包括利尿剂）无法控制血压的患者（>140/90mmHg）或需要四种药物才能控制血压的患者；
- 新诊断的高血压患者；
- 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者；
- 高血压合并肾上腺意外瘤的患者；
- 早发性高血压家族史或早发（<40岁）脑血管意外家族史的高血压患者；
- 原醛症患者中存在高血压的一级亲属；
- 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停（OSA）的患者。
此外，肥胖者因体脂高于常人，脂肪细胞分泌的瘦素可直接刺激醛固酮分泌。
—积极使用MRA，降低醛固酮增多所致高血压，保护靶器官减少MACE
《Expert Opinion On Pharmacotherapy》（药物治疗专家意见杂志）一项前瞻性、随机、盲法终点研究显示：双侧特发性醛固酮增多症（IHA）患者服用依普利酮（25mg bid滴定至200mg）治疗24周，血压患者血压控制良好，达标率82.4%，降压速度较对照组更快，副作用更少。[1]
[1] Expert Opin. Pharmacother. 2008;9(4):509-515
《New England Journal of Medicine》（新英格兰医学杂志）发表的EPHESUS研究[2]纳入37个国家674个中心的6642名急性心肌梗死患者（LVEF≤40%），随机分入依普利酮治疗组（n=3319，25mg/d滴定至最大50mg/d）和安慰剂对照组（n=3313），跟踪随访16个月，结果显示：依普利酮可降低15%全因死亡率、21%心因死亡率和13%心因性住院率。
[2] N Engl J Med. 2003 Apr 3;348(14):1309-21.
《New England Journal of Medicine》（新英格兰医学杂志）发表的EMPHASIS-HF研究[3]纳入278个中心的2737名接受标准药物治疗的心功能II级及以上（LVEF≤30%）患者，随机分入依普利酮治疗组（n=1364，50mg/d）和安慰剂对照组（n=1373），跟踪随访21个月，结果显示：依普利酮可显著改善心衰患者的住院结局，使心衰住院或心因死亡率降低37%，全因死亡率降低24%，全因住院率降低23%，心衰住院率降低42%。
[3] N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.
高选择性醛固酮受体拮抗剂
